院系（只需高校学生填写）

专业（只需高校学生填写）

特殊群体类型

□脱贫家庭学生 □防止返贫致贫对象家庭学生 □原广东省户籍建档立卡家庭学生

□特困救助学生 □特困职工及其子女 □最低生活保障家庭学生 □低保边缘家庭学生

□刚性支出困难家庭学生  □孤儿（含事实无人抚养等儿童） □其他低收入家庭学生

□享受国家定期抚恤补助的优抚对象及其子女（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女

□学生本人残疾  □父母一方为残疾人 □本人或家庭成员患重大疾病 □父母一方抚养

家庭基本情况

户籍地址

   省（自治区）  市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委）         （门牌号）

户籍
所在地

□原集中连片特困地区县（不含县城） □原其他国家扶贫开发工作重点县

□原省级扶贫开发工作重点县 □民族县 □边境县 □革命老区县

指标

姓名

与学生关系

工作(学习)单位

联系电话

□父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）

□父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）

□农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）

□父母均为初中及以下文化程度

□父母一方为初中及以下文化程度

□父母均为60周岁及以上

□父母一方为60周岁及以上

□除父母外赡养老人三位及以上

□除父母外赡养老人一位到两位

□在学人数2人（含本人）及以上在上学

家庭人均年收入 （人民币元）

其

他

情

况

□家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内） □家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）

□家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害、一年内） □家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害、一年以上两年以内） □学费、住宿费在9501元至20000元 □学费、住宿费在20001元以上

□其他家庭经济困难情况：

承

诺

签

字

学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

承诺内容：

□学生本人

□监护人

手写签名：

年 月 日